兩部門合力“搭橋”：醫(yī)保商保有望打破信息孤島，賦能產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、核保理賠等環(huán)節(jié)_全球播報(bào)

來源：藍(lán)鯨財(cái)經(jīng) 時(shí)間：2023-06-28 18:55:26

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長久以來，業(yè)界對于商業(yè)健康保險(xiǎn)平臺與基本醫(yī)保平臺的信息共享懷有期待，希望鏈接起商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息橋梁，破除“數(shù)據(jù)孤島”痛點(diǎn)。

這一構(gòu)想正在規(guī)劃落實(shí)中。藍(lán)鯨保險(xiǎn)從業(yè)內(nèi)獲悉，近日，國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司就《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》）向各地醫(yī)保局征求意見。目前已完成意見征集。

根據(jù)意見稿，未來，國家醫(yī)保局和金融監(jiān)管總局將在六大領(lǐng)域開展合作，覆蓋歷史數(shù)據(jù)、支付結(jié)算、商保理賠等領(lǐng)域。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺（下稱“雙平臺”）的信息共享，有望打通數(shù)據(jù)堵點(diǎn)，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司更好“施展拳腳”，將共享信息應(yīng)用于產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、核保理賠等各個(gè)環(huán)節(jié)，使得健康險(xiǎn)等產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和定價(jià)更加精準(zhǔn)，進(jìn)一步發(fā)揮保障功能，加速融入醫(yī)保體系，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

確定六大合作領(lǐng)域，醫(yī)保商保信息共享迎來突破

根據(jù)《征求意見稿》，在“十四五”期間，要分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術(shù)先進(jìn)的信息共享機(jī)制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險(xiǎn)業(yè)銀行業(yè)合作，在服務(wù)能力、風(fēng)險(xiǎn)管控和信息化建設(shè)方面實(shí)現(xiàn)合作共贏，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

具體來看，合作領(lǐng)域包括六大方面，一是通過大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)測分析，提升保險(xiǎn)公司承辦（經(jīng)辦）服務(wù)能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上更科學(xué)地設(shè)計(jì)保障方案，保證政策有效落地實(shí)施。

二是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障范圍和保障水平等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接。

三是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個(gè)性化的健康保障需求。

四是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)提高理賠處理時(shí)效，為人民群眾提供快速理賠結(jié)算服務(wù)，提升人民群眾的獲得感。

五是通過基本醫(yī)保參保報(bào)銷和商業(yè)健康保險(xiǎn)投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)公司在醫(yī)療費(fèi)用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，支持銀行評估信貸風(fēng)險(xiǎn)，助力社會信用體系建設(shè)。

六是雙方統(tǒng)一開展合作的其他領(lǐng)域。

在遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保信息共享安全的前提下，根據(jù)保險(xiǎn)公司、銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)保部門和相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場景下的信息查詢和使用需求，依托雙平臺，通過總對總對接，以適當(dāng)方式進(jìn)行信息共享。

有業(yè)內(nèi)人士向藍(lán)鯨保險(xiǎn)指出，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)信息的共享，需要在保障個(gè)人隱私的前提下，讓兩者之間的信息互通和數(shù)據(jù)交換變得更加容易和高效。為此，需要做好醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的信息化立法工作，界定數(shù)據(jù)開放的范圍、邊界以及數(shù)據(jù)獲取的合理?xiàng)l件。其次，統(tǒng)一整合醫(yī)保及醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)格式，并將數(shù)據(jù)格式規(guī)則向商業(yè)保險(xiǎn)公司公布，以打通數(shù)據(jù)“孤島”并提升數(shù)據(jù)整合使用效益。

打通數(shù)據(jù)堵點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司可更好“施展拳腳”

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，隨著《征求意見稿》的落地實(shí)施，后續(xù)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)逐步加深合作，商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)階段發(fā)展過程中的數(shù)據(jù)堵點(diǎn)有望打通，長期來看商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國醫(yī)療體系中可以更好的發(fā)揮特有功能，醫(yī)保基金的壓力也有望得到緩解。

公開數(shù)據(jù)顯示，2022年我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入為3.07萬億元（其中財(cái)政補(bǔ)助總額達(dá)0.6萬億元）、總支出為2.44萬億元，雖仍有結(jié)余，但隨著人口老齡化的進(jìn)程以及醫(yī)療通脹的壓力，基本醫(yī)保基金將面臨較大的支付壓力。

為加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)的功能，監(jiān)管機(jī)構(gòu)多次發(fā)文引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)豐富產(chǎn)品和服務(wù)供給，包括支持鼓勵具有資質(zhì)的商保機(jī)構(gòu)參與居民大病保險(xiǎn)承辦和長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦、支持有條件的地區(qū)委托商保機(jī)構(gòu)探索基本醫(yī)保經(jīng)辦、對商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)免征營業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)和保險(xiǎn)保障金等多項(xiàng)措施。

“隨著此次醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息共享，保險(xiǎn)公司能基于更全面的數(shù)據(jù)開發(fā)、設(shè)計(jì)出更多具有針對性、能夠更高效滿足居民保障需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障服務(wù)的深度得以拓寬，商業(yè)保險(xiǎn)也能更好地發(fā)揮其對基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用，從而能有效緩解基本醫(yī)保基金的支付壓力。”國聯(lián)證券非銀金融分析師指出。

此外，數(shù)據(jù)堵點(diǎn)得以后打通，商業(yè)保險(xiǎn)公司可更好“施展拳腳”。《征求意見稿》將推動基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)在藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄、歷史數(shù)據(jù)匯總分析、支付結(jié)算情況、投保理賠信息等領(lǐng)域進(jìn)行信息共享。有了以上信息的獲取，保險(xiǎn)公司可以將共享的相關(guān)信息應(yīng)用于產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、核保理賠等各個(gè)環(huán)節(jié)，有助于推動健康險(xiǎn)等產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和定價(jià)更加精準(zhǔn)；保險(xiǎn)的核保環(huán)節(jié)也將更加便捷和透明，進(jìn)而減少惡意騙保等現(xiàn)象；同時(shí)有助于提高保險(xiǎn)理賠、結(jié)算效率。

東吳證券分析師胡翔、葛玉翔團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開加速推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司融入醫(yī)保體系鏈，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開有望賦能業(yè)務(wù)從產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、承保核保、核賠風(fēng)控和醫(yī)療支持全鏈條價(jià)值提升。若醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開，有望在產(chǎn)品開發(fā)與精算定價(jià)環(huán)節(jié)提升精細(xì)化水平，賦能保險(xiǎn)產(chǎn)品持續(xù)進(jìn)化升級，精算定價(jià)能力實(shí)現(xiàn)提升。商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)高質(zhì)量數(shù)據(jù)獲取更加便利，有效降低商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)保之間由于數(shù)據(jù)口徑差異導(dǎo)致數(shù)據(jù)治理及加工流程成本，有效簡化投保、理賠流程，降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)調(diào)查成本，提升保險(xiǎn)公司理賠效率，實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算；同時(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)保體系中的風(fēng)險(xiǎn)管控力度，加大與監(jiān)管機(jī)構(gòu)協(xié)同力度，利用公司自身風(fēng)控技術(shù)為基金風(fēng)險(xiǎn)管控提供便利。

從具體險(xiǎn)種來看，東吳證券認(rèn)為，信息共享會在大病保險(xiǎn)、長期醫(yī)療保險(xiǎn)以及惠民保產(chǎn)品上有所裨益。例如，對于大病保險(xiǎn)，醫(yī)療數(shù)據(jù)共享放開提升商業(yè)保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)獲取效率，充分發(fā)揮其數(shù)據(jù)收集和分析能力，更好發(fā)揮保險(xiǎn)公司經(jīng)辦及控費(fèi)專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)商業(yè)化控制減損，優(yōu)化大病保險(xiǎn)承辦效果，擴(kuò)大商保經(jīng)辦程度。

長期醫(yī)療保險(xiǎn)方面，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開克服醫(yī)療通脹問題，滿足了長期醫(yī)療險(xiǎn)數(shù)據(jù)需求，雙向?qū)訉?shí)現(xiàn)了動態(tài)定價(jià)、個(gè)性化定價(jià)，有效抑制逆向選擇及道德風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)趨同。

同時(shí)推動“惠民保”產(chǎn)品設(shè)計(jì)流程科學(xué)化和市場化，在續(xù)保條款、浮動費(fèi)率、投保范圍上實(shí)現(xiàn)更符合商業(yè)保險(xiǎn)承保設(shè)定，并在精細(xì)定價(jià)基礎(chǔ)上提升盈利性，打破“醫(yī)保局主導(dǎo)，政府指導(dǎo)”、“居民普惠受益”與“保險(xiǎn)公司盈利”之間“不可能三角”，助力惠民保可持續(xù)發(fā)展。（藍(lán)鯨保險(xiǎn) 李丹萍 lidanping@lanjinger.com）

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